病例写病史，医疗险倍拒赔18万

就医时如果我们主动提及既往症状或疾病，

那在申请保险理赔时很容易会出现纠纷！

这个事儿我们已经讲过很多次了，但之前都没和大家强调理赔调查的重要性。

下面在不泄露任何隐私的情况下和大家聊聊这起理赔，就医病历载明“腰背部畸形40年”，医疗险被拒赔18万！

2019年，张某以保险代理人的身份投保医疗保险，

保险条款中载明：

（1）不赔既往症

（2）“既往症”指“...投保前发生，未经医生诊断和治疗，但症状持续存在。”

2021年，张某就医治疗，出院病历主诉“腰背部畸形40年”，被诊断的疾病是“脊柱后凸”。

在提交理赔申请后，保险公司进行理赔调查，而在面访中张某承认了自己存在多年腰背部畸形的情况。

遂保险公司以张某本次就医属于合同生效前的既往症为由拒绝赔付18万的医疗保险金。

本次理赔的争议点非常多，

下面先和大家说说不利于保险理赔的点：

（1）张某以代理人的身份投保，意味他默认是存在对保险条款细节内容的明知。

（2）在出院病历和理赔面访中，被保险人均存在对过往症状的事实承认。

（3）条款明确约定既往症导致的就医不赔，而本次就医的“脊柱后凸”与既往症“腰背部畸形40年”高度相关。

不管是条款内容还是就医事实都对我们都非常不利，下面再和大家说说唯一的理赔争取点：

本次就医前没有任何“腰背部畸形”和“脊柱后凸”相关的检查和就医记录！

根据《关于近期人身保险产品问题的通报》（人身险部函〔2022〕19 号）中的规定，

“条款约定合同生效日前未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据， 易引发理赔纠纷。”

而保险公司又正是以“未经医生诊断和治疗的症状”判断既往症并以此为由拒赔的。

最终，我们顶着很多不利要素的情况下让保险公司通融赔付了10万元医疗保险金！

就像我小伙伴所说的那样，

“在中国买保险有个怪象，很多客户身体有毛病他们是不会告诉业务员的，而等理赔部做调查时他们会把八代祖宗的病都一一告知。”

虽然有点夸张，但话糙理不糙。

在就医病历上的记载和在理赔调查中的描述，都将影响最终理赔的走向！

谨言慎行下，才能最大程度规避理赔纠纷。

以上，具体情况具体分析，有保险问题可以留言。