保险凭什么不赔？

张一逸
2021-03-18
最近我的朋友圈又被南京宓女士的保险理赔事件刷爆了。
事件大致经过是这样的：宓女士2019年3月投保重大疾病保险，2019年7月医院查出肺毛玻璃状结节，一年后被确诊肺癌。保险公司拒绝理赔，然后客户上诉到法院，保险公司败诉。
此案件一出，我的第一反应就是该家保险公司的理赔人员真不专业，因为就从保险合同条款角度来说，宓女士也应该获得理赔。
科普一下，从保险法和保险合同条款来说，客户得不到理赔，一般有4种情况。
情况一：疾病不在合同约定范围之内，或者疾病达不到合同约定程度情况
现在的重大疾病保险重症、中症、轻症加到一起差不多可以保到160种左右。如果得的病不在合同约定范围内，比如阑尾炎手术，不在160种疾病范围内，就不可以理赔；还有就是所患疾病在保险合同疾病列表里面，不过达不到保险合同规定的严重程度也得不到理赔，例如严重面部烧伤，烧伤程度要达到Ⅲ级，面积≥80%。
情况二：没有过观察期
大病保险由于非意外情况导致的事故，一般有90天或180天的观察期。如果观察期是90天，合同生效才30天就确诊了癌症去理赔，那就会得不到理赔。
案件评论：宓女士的案件就是这种情况。不过该保险公司把情况搞错了，因为宓女士7月份的时候只是确诊了毛玻璃状结节，不是确诊肺癌。如果说毛玻璃状结节在保险合同约定范围之内，保险公司拒赔是可以的。1年后宓女士拿着肺癌的确诊证明理赔的时候保险合同早就过了180天观察期。
从公平性原则来说，如果其他客户凭借肺毛玻璃状结节就可以申请肺癌理赔，那么该保险公司的拒赔操作还能讲得通。所以此案件一出，我就觉得当时做出理赔决定的人员真不专业。
保险合同说的很不明白：观察期内首次发生合同约定的疾病，保险公司才可以拒绝理赔，退还保费。
情况三：没有如实告知，合同生效2年内保险公司有权解除保险合同，不予理赔。
经常有保险文章说，客户没有如实告知，保险公司可以因为客户违背了最大诚信原则不予理赔，其实这么说是不准确的。保险公司不可以因为客户没有如实告知而拒绝理赔，保险公司只可以因为客户没有如实告知而解除保险合同，没有理赔是解除保险合同的结果。当然解除保险合同是有时间限制的。如果客户没有如实告知，保险公司只是拒赔，而没有解除保险合同，那么如果过了30天的合同解除权，后面保险公司就得赔了。再说一遍，不予理赔是合同解除导致的，而不是没有如实告知导致的。

解除保险合同还有几个限制：①知道解除事由起30天内、②保险合同生效未满2年、③未如实告知大情况，足以影响保险公司是否同意承保、恢复效力或者提高保费的。如果超出了这些限制，及时客户买保险时没有尽到如实告知义务，保险公司也无权解除保险合同，发生保险事故，保险公司也得理赔。
情况四：所患疾病是否初次确诊
保险公司的大病保险保的都是初次确诊，如果说客户在买保险之前就已经确诊了合同约定的疾病，合同生效后，再以此疾病申请理赔就会被拒赔，因为不是首次确诊的疾病都不在合同的保障范围之内。买保险之前就已经确诊了肺癌，买保险后又因为癌症转移了申请理赔。因为都属于恶性肿瘤，所以得不到理赔。
根据保险法和保险合同条款以及中国裁判网的判例，客户得不到理赔，大多属于以上4种情况之一。当然现实生活中，保险公司是弱势群体，有时候客户的情况在我们看来保险公司拒赔是没有问题，可是最后客户也获得了理赔。
最后，
希望业务员多学习，把自己变得专业一点，为客户负责一点。同时，客户在健康的时候早点把保险买起来，有健康问题也不要刻意隐瞒。只要是买过保险的朋友都不用担心理赔问题，是否可以理赔，可以根据以上四条判断。

彩蛋：
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干解释（三），第十九条：
保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
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