广东省连平县人民法院
民事判决书
作者总结评价：交一年保一年的百万医疗续保后，是一个新的保险合同，保险公司针对这份新的保险合同也需要履行明确说明和明确告知义务，不然会导致保险公司败诉。
案件基本信息：
原告：吴xx，女，1957年10月6日出生
被告：中国人民健康保险股份有限公司
原告吴丽英与被告中国人民健康保险股份有限公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，本院于2020年11月9日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
客户主张观点：
原告吴xx向本院提出诉讼请求：1.判令被告中国人民健康保险股份有限公司支付原告一般医疗保险金71960.08元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2019年04月16日，原告在连平县忠信镇通过线上投保的方式向被告投保了“保险师健康金福中端医疗”保险，该险种包含一般医疗保险金100万元+恶性肿瘤保险金100万元，保险金限额为200万元，保险期间为2019年04月16日0时至2020年04月15日24时。合同到期前，原告再次在连平县忠信镇通过线上投保的方式，向被告续投了上述保险险种并缴纳保费，被告同意续保并向原告出具了《电子保险单》，保险期限续至2021年04月15日24时止。2020年06月14日原告因身体不适在华信泰康医院住院治疗，经诊断，原告患高血压心脏病、高血压病等，于2020年06月22日办理出院手续，次日转入广东省第二人民医院继续住院治疗，经该院诊断，原告患有风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，后原告于2020年07月16日办理出院手续。原告因此次治疗共花费164081.73元，经医保结算核减后原告仍垫付医疗费用71960.08元，原告就该部分医疗费用向被告提出保险理赔申请，被告于2020年9月10日以原告违反健康告知义务作出拒赔通知。原告认为，原告向被告投保了“保险师健康金福中端医疗”保险，并按保险合同约定支付了保险费，被告亦向原告出具的《电子保险单》，因此该保险合同成立。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况进行询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。投保人重大过失未履行告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费”之规定，投保人履行如实告知义务，是以保险人就相关情况进行询问为前提，而本案中，原告在线上投保时并未有相应链接询问既往病史情况，亦无通过电话或短信方式进行询问，原告并无故意或因重大过失未向被告履行如实告知义务，且被告也未出具证据证明其已就需要了解的情况向原告进行询问，也未提供证据证明原告存在故意或重大过失未履行如实告知义务。另外原告系在向被告主张保险利益时，才收到《中国人民健康保险股份有限公司健康金福个人中端医疗保险(2017款)条款》，知悉《健康告知》的相应内容。
保险公司观点：
被告保险公司辩称，答辩人不承担本案的赔偿责任，具体理由如下：一、原告吴xx于2019年4月15日初次投保健康金福个人中端医疗险，保单号：078********0001，保险期间为2019年4月16日至2020年4月15日，一般医疗+重大医疗保险金额200万元。在2020年续保，保险期间为2020年4月16日至2021年4月15日，保单号：078********0002。二、被告作为保险人在投保过程中已明确“健康告知”的询问内容，被保人明知身体状况存在不符合投保的情形未如实告知而投保。1.根据答辩人调查发现，原告在2012年就已经患有“急性左心衰竭，高血压3级极高危，高血压心脏病、心功能4级”。2.“健康告知”询问是强制阅读过程，必须经投保人亲自确认。对于健康医疗保险，对于保险标的即被保险人的身体状况是最为关键的内容，决定保险人是否同意承保。本案所涉合同系网络订立的保险合同，在具体的网页投保程序中，会有明确的“用户告知”要求，即“健康告知”询问，要求投保人确认被保人是否存在“健康告知”询问所提及的疾病。本产品“健康告知”第二条询问：“2.目前已患有或曾经患有下列疾病：（1）常见疾病：……2级或以上高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg）”；（2）非常见疾病：良性或恶性肿瘤，白血病，冠心病/冠状动脉狭窄，心肌梗塞/缺血，风湿性心脏病，心肌病，心功能不全二级及上。在此询问中，对于2级以上高血压还特别向投保人提供了两个判断条件：（1）直接病例上是否有2级或以上高血压；（2）是否为2级及以上高血压的数值判定标准：收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg。之后，“投保页面”会用区别于其他字体的蓝色字体提示投保人确认是否符合“健康告知”的询问。根据原告的身体状况，“急性左心衰竭，高血压3级极高危，高血压心脏病、心功能4级”都属于疾病严重情况，应选择不符合，系统会提示无法承保。三、原告未如实告知的疾病与现出险疾病有直接关联，投保前既已存在。1.冠状动脉造影硬化性心脏病也就是冠心病是当代社会最典型的心脑血管疾病，最常见的诱因就是因为高血压，高血压会导致血管堵塞、狭窄，供血功能不足使得心肌缺血、缺氧、细胞坏死，所以常常又被称为心肌梗死。而呼吸困难、心悸、心力衰竭是冠心病的最常见的病症，所以为了预防控制冠心病主要在于控制血压、血糖和血脂，根据一般的防控要求，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg。在临床医学上，当收缩压高达160mmHg，舒张压高达10mmHg，就已经达到高血压二级的标准，而原告在投保前已经确诊高血压3级，心力衰竭、心肌缺血，明确诊断为心脏病，所以病例才会提醒“极高危”，医生甚至告知有进一步恶化的可能，不建议住院3天未做相关治疗就出院。对比原告2012年及2020年的病历材料，原告在2012年病历记载：1.高血压3级极高危；2.高血压心脏病；3.心功能4级；3.左心衰竭、左房、左室增大、左室收缩功能、舒张功能减退，心功能不全；4.主动脉增粗；5.三尖瓣反流。2020年病历记载：1.高血压2级极高危；2.高血压心脏病；3.心功能3级；3.左心扩大、左心功能低；4.主动脉退行病变；5.二、三尖瓣反流。四、答辩人依法不承担保险责任。投保人系被保险人本人，高血压为常见疾病，依照常人的普通理解，原告可清楚知道自己患有高血压的事实，询问还特别设置了判断血压值，原告自身的病历也记录的非常清楚，必定也可以正常对照询问进行确认，因此，答辩人有充分理由相信原告故意不告知。根据《保险法》第十六条的规定，答辩人依法不承担赔偿责任。综上所述，原告在投保时未履行如实告知义务，并影响承保，且未如实告知的疾病与出险疾病直接关联，在出险前已然存在，故答辩人依法不承担保险赔偿责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
法院调查事实：
当事人围绕诉讼请求依法向本院提交了证据，本院依法组织双方当事人进行证据交换及质证。经审理，本院查明和认定事实如下：2019年4月16日，原告通过线上投保的方式向被告投保了“保险师健康金福中端医疗”保险，保单号为：078********0001，保险费为1733元/年，保险期限自2019年4月16日起至2020年4月15日止，该保险包含一般医疗100万元+重大医疗100万元。保险期限到期后续保，保险期限自2020年4月16日起至2021年4月15日止，保单号为：078********0002。投保后，被告向原告发送了《电子保险单》，《电子保险单》载明适用条款为《健康金福个人中端医疗保险（2017款）》条款，投保人、被保险人声明：“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、明确知晓客户保障内容，理解保险条款，尤其是责任免除、医疗保险的给付原则等条款内容的含义，并予以同意……。”投保人、被保险人声明处无投保人签名。
2020年06月14日，原告因身体不适到华信泰康医院住院治疗，入院诊断为：1.高血压心脏病心功能1级；2.高血压病2级，很高危；3.冠状动脉硬化性心脏病；4.心脏瓣膜病；5.左侧乳腺实性占位（BI-RADS3类）；6.高尿酸血症。住院治疗至2020年06月22日，花去医疗费6356.35元，其中医保报销4179.47元，自付费用为2176.88元。2020年6月23日，原告在河源华信泰康医院门诊治疗，花去检查费2207.43元。2020年6月23日，原告转入广东省第二人民医院继续住院治疗，入院诊断：1.风湿性心脏病。（1）主动脉瓣重度狭窄并关闭不全；（2）升主动脉扩张；（3）心功能Ⅲ级。2.冠状动脉造影硬化性心脏病。3.左乳房纤维腺瘤。住院治疗至2020年7月16日，花去医疗费147491.15元，其中医保报销87942.18元，自付费用为59548.97元。在广东省第二人民医院治疗期间，原告根据医嘱，在药店购买猪源纤维蛋白黏合剂1支1386.8元，购买人血白蛋白10瓶花费6640元。2020年9月9日，原告向被告提起理赔申请。2020年9月10日，被告作出《理赔决定通知书》，载明“经公司审核确认，抱歉，经调查核实，您2012080*******807河源市连平县第二人民医院出院诊断急性左心衰竭、高血压病3级极高危，高血压心脏病，违反健康告知第2条，本公司将解除078********0002/078********0001合同并不退回保费，本次理赔不予赔付。”
被告提供了姓名为“吴丙英”2012年的病历资料，病历载明吴丙英的身份证号码为：442************722，出院诊断：1.急性左心衰竭；2.高血压病3级，极高危组；3.高血压心脏病。同时提供了由连平县******民委员会于2012年8月8日出具的《证明》，内容为“兹有我村枫树屋村民吴丽英同志，女，身份证号为：442************722，与吴炳英是同一人”，该《证明》上加盖了“连平县第二人民医院病案复印专用章”。
另查明，被告保险公司设计的首次网络投保程序是投保人进入的健康金福（恶性肿瘤0免赔）PLUS页面，点击“立即投保”后，即弹出“健康告知”询问页面，投保人需对“目前已患有或曾经患有下列疾病：……2级或以上高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg）……”同时用蓝色字体注明：以上问题请按照保险人实际情况填写：如其中1项问题为“是”，请选择（不符合）；如以上所有问题为“否”，请选择（符合）。投保人如选择“不符合”，则弹出“对不起，您的状况不符合本产品的要求，不能投保本产品”的提示；如选择“符合”，方可进入下一步投保操作。但对续保的流程，被告未能提供。同时，被告提供的投保页面上关于续保载明“本合同为非保证续保合同。在本合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，且投保人申请续保，经本公司审核同意并收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。”《健康金福个人中端医疗保险（2017款）》第2.3.2条“一般医疗保险金”约定：“在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其他原因，在本公司认可的医院接受治疗的，本公司根据与投保人的约定在扣除约定的免赔额后给付一般医疗保险金”，包括：1）住院医疗费用保险金……;2）特殊门诊医疗费用保险金……;3）门诊手术医疗费用保险金……;4）住院前后门急诊医疗费用保险金……”7.3约定“本公司认可的医院指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院”。
庭审时，原告称投保时被告并未对其的健康状况进行询问，且被告对相关的免责条款并未进行明确说明。
本院认为，本案的争议焦点是：一、原告于2020年4月重新交费的行为是否属于订立新的保险合同；二、被告在续保的过程中是否应当重新尽到提示和明确说明义务；三、被告是否应当向原告支付保险赔偿款。
关于焦点一：本案原告投保的保险为“保险师健康金福中端医疗”，该保险包含一般医疗100万元及重大医疗100万元，为一年期短期保险。根据被告提供的投保流程图上关于续保的部分载明“本合同为非保证续保合同。在本合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，且投保人申请续保，经本公司审核同意并收取相应的续保保险费后，将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任。”故该险种的续保并非无任何附加条件的自动续保，投保人享有选择是否继续投保的权利，保险人亦有权决定是否承保。故原告在保险期限届满后，继续就涉案保险的投保行为，应属于双方缔结了新的、保险内容一致的保险合同。
关于焦点二：依照《中华人民共和国保险法》第十三条第一款规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”因此，投保人履行告知义务的前提是保险人在订立保险合同过程中对相关情况进行了明确具体的询问。本案中，原告于2020年4月对涉案保险进行重新交费，被告同意承保，保单号为：078********0002。基于该保单系双方重新缔结的保险合同，保险人应当就相应的保险条款和责任免除条款向投保人尽到提示和明确说明义务。被告提供了投保人首次投保的流程图，但该流程图并不能还原续保时的真实情况，被告不能举证证明在原告续保时，已对原告履行了询问义务。且被告在原告提出续保请求后未在线下对原告的身体状况进行确认而通过了原告的续保申请，显然未尽到审查注意义务，致使保险合同成立、生效，具有重大过错。现被告以原告未履行如实告知义务对理赔申请不予赔付，于法无据。
关于焦点三：原告作为被保险人向被告续保个人中高端医疗保险，原告已履行支付保险费的义务，保险合同成立并生效。原告在保险期间内发生理赔范围内的疾病，被告应按合同约定向原告履行相应的赔付义务。关于被告赔付款中是否应扣除免赔额10000元的问题。本院认为，《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释二》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，本案中，原告否认投保时被告已就该“免赔额”条款对其进行了明确说明义务，并否认收到了保险条款。被告向原告发送的《电子保险单》中并不能体现免赔额内容，且投保人、被保险人声明中并无原告的签名。被告未能提供证据证实已向原告就免责条款履行了明确说明义务，故该“免赔额”条款对原告不产生法律效力。
综上，原告在保险期限内，因疾病在华信泰康医院、广东省第二人民医院住院治疗花去医疗费164081.73元，除去社保报销后，原告实际支付71960.08元，对该部分的医疗费，被告应在一般医疗保险金的范围内予以支付。
结果：
被告中国人民健康保险股份有限公司应当在本判决生效之日起十日内向原告吴丽英支付保险金71960.08元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费收取1599元（原告已预缴），由被告中国人民健康保险股份有限公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省河源市中级人民法院。
二〇二一年一月二十五日